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理赔调查前置:从特殊到常态

2009年12月03日 05:53 来源: 金融时报 【字体:

  记者从平安人寿获悉,公司近期受理了一起“索赔千元、获赔10万”的案例,投保人因手术申请千元医疗保险费,却意外获得逾10万元的重疾险理赔款。原因在于,平安人寿深圳分公司的理赔人员主动从医院调阅了客户提出申请时并未提交的手术切除包块病理报告,结果发现被切除的包块属低度恶性卵巢肿瘤,于是主动按重疾险条款给予101666.69元的保险金,而非投保人最初提出的医疗险理赔申请。

  “由于更新了服务承诺和理赔理念,因此我们必须依据‘有利于客户’的原则,在合约范围内最大限度地帮助客户理赔,主动寻找理赔的理由。”据平安人寿理赔部相关负责人介绍,自今年3月平安寿险提出“信守合约,为您寻找理赔的理由”这一服务承诺以来,在很大程度上解决了客户“理赔难”问题,目前全国范围内诸多平安客户已经从中受益。

  据介绍,江苏淮安一位平安客户在肿瘤手术后向平安人寿淮安中心支公司申请赔付5000元,但30个小时后被电话告知可获理赔6.5万元;一名惠州客户今年9月提出6000多元的医疗费用理赔申请,一周后却“意外”得到平安高达7.5万元的重疾赔付,同时收到惠州寿险退还的2009年度保费2912元。

  继“理赔时限写入条款”、承诺“逾期理赔获超期利息”之后,泰康人寿近日再度打破事后理赔的惯例,推出将理赔服务前置的康乃馨理赔服务升级计划,简化住院客户理赔申请程序,作出“客户出院24小时内即可获得理赔”的决定。即在客户提出理赔申请之前,比如在住院期间,即由公司完成理赔调查工作。

  新法的推动显然,“理赔调查前置”这一突发事件中偶然采用的理赔手段,如今已在企业内部的契约流程中得以普及和加强,开始从“特殊走向常态”。

  “除企业自身有提升保险合同和服务品质的内在动因,一个重要的外部原因在于,新《保险法》引入了‘不可抗辩条款’,仅靠事后的理赔调查,不能解决所有的主观风险和逆选择问题,为有效防范风险,保险企业必须加强前端契约管理,强化契约调查职能,因此将之前惯用的出险事后调查方法,前移到合同成立的契约环节,各公司也必须顺应监管要求,转变业务经营策略,扭转以往有的所谓‘宽进严出’的印象,必须有效加强承保前的品质管理,平衡好风险管理和业务发展的关系。”中国人民健康保险股份有限公司理赔部总经理陈睿对记者如是称。

  陈睿认为,在新法环境下,各保险企业将会不约而同地投入精力,加强契约管理,紧抓契约承保的重点环节,把好业务的入口质量关。

  “新《保险法》的运行对保险公司反欺诈和调查能力是一个考验,同时新法对理赔时效提出了更高的要求,要求保险企业的运行效率和业务协调能力要有一个大的提升,这样可能会在一定程度上增加保险公司的运行成本,但无疑将对各保险公司提升经营管理水平和能力起到积极促进作用,同时增加的运营成本也会得以部分消化。”陈睿称。

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